中國IVD試劑臨床使用情況及問題分析！

2015年，全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)產(chǎn)業(yè)分會(huì)受托對(duì)北京、上海、山東、廣東、江蘇、浙江、江西、福建8個(gè)省市51家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)甲等醫(yī)院24家，二級(jí)甲等醫(yī)院15家，一級(jí)醫(yī)院11家）和一家第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室體外診斷試劑使用情況進(jìn)行了認(rèn)真深入的調(diào)查，通過調(diào)查真實(shí)地摸清了我國體外診斷試劑的使用情況。

第一節(jié)?

體外診斷試劑臨床使用基本情況

目前中國一級(jí)醫(yī)院只有檢驗(yàn)科開展臨床檢測。二級(jí)醫(yī)院是檢驗(yàn)科和病理科。三級(jí)醫(yī)院通常除了檢驗(yàn)科和病理科外，尚有多種多樣的臨床科室附屬小實(shí)驗(yàn)室在開展臨床檢測。這些實(shí)驗(yàn)室包括核醫(yī)學(xué)科、血液病實(shí)驗(yàn)室、風(fēng)濕免疫科實(shí)驗(yàn)室、變態(tài)反應(yīng)免疫實(shí)驗(yàn)室、腎內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室、生殖中心等。

二、體外診斷試劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)活躍使用的種類

第二節(jié)體外診斷試劑臨床使用存在的主要問題和原因分析


一、大型三級(jí)醫(yī)院使用的體外診斷試劑未注冊(cè)的品種多

?目前，最主要問題就是大型三級(jí)醫(yī)院使用的體外診斷試劑未注冊(cè)的品種很多，占比也很高。大型三甲醫(yī)院使用的1000~2000種試劑中，有注冊(cè)證的大概占50%~70%。也就是三甲醫(yī)院中大約有400~700種在使用并出具檢驗(yàn)報(bào)告和收費(fèi)的項(xiàng)目相關(guān)試劑未經(jīng)CFDA注冊(cè)。
在檢驗(yàn)科使用的500余種試劑中，絕大部分有注冊(cè)證。僅少量藥敏紙片沒有注冊(cè)證。比如多黏菌素B紙片、伏立康唑紙片、桿菌肽紙片、阿莫西林棒酸紙片等。
活躍使用的400~700種無注冊(cè)證體外診斷試劑總體上可分為三個(gè)大類。包括病理科使用的免疫組化及FISH類試劑、流式細(xì)胞儀類試劑、各種專科實(shí)驗(yàn)室使用試劑及其他類。
第一大類未注冊(cè)但在活躍使用的是病理科的免疫組化和FISH等相關(guān)試劑。試劑種類大約300種左右，特大型醫(yī)院有的為600余種。有注冊(cè)證的免疫組化試劑只有20種左右。也就是90%以上的免疫組化試劑尚未注冊(cè)但已經(jīng)在臨床廣泛使用。這些未注冊(cè)的產(chǎn)品如：CD15、CD20、CD30、CK7、CK19、CK-H等200~600種。提供這類試劑的供應(yīng)商主要是國內(nèi)2家企業(yè)和國外2~4家企業(yè)。
第二大類未注冊(cè)但在活躍使用的是流式細(xì)胞儀上使用的流式相關(guān)試劑。試劑按標(biāo)志物來區(qū)分的種類有200余種。如果按標(biāo)志物及熒光種類組合來分種類有2000余種，但有注冊(cè)證的也就20余種。這些流式試劑有的在血液科實(shí)驗(yàn)室使用，有的在檢驗(yàn)科使用。提供這類試劑的供應(yīng)商主要是國外4家供應(yīng)商。
除上述兩大類目前臨床在使用但未注冊(cè)的主要試劑外，還有各臨床科室下屬的專科實(shí)驗(yàn)室有很多未經(jīng)注冊(cè)的試劑在使用。數(shù)量按照醫(yī)院等級(jí)不同在幾十到兩百種。這些使用試劑的科室主要有自身免疫及變態(tài)反應(yīng)科、生殖中心、腎內(nèi)科、產(chǎn)前診斷科和血液科等。
根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部查審，無證試劑主要是國外供應(yīng)商提供。比例大概在50%~95%。國內(nèi)企業(yè)無證試劑的比例明顯較低。在無證試劑中，大約有20%的能提供國外原產(chǎn)地的相關(guān)認(rèn)證。絕大部分標(biāo)示是“僅供科研使用”的試劑。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未注冊(cè)試劑的原因分析
醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未注冊(cè)試劑，約95%以上的原因是確實(shí)找不到已注冊(cè)的產(chǎn)品但臨床醫(yī)學(xué)又比較需要，再加上全國同行都在使用，這樣大家也就習(xí)以為常使用未注冊(cè)試劑了。比如病理科中的免疫組化和FISH試劑，流式細(xì)胞儀配套試劑等。
極少部分是有注冊(cè)證的試劑質(zhì)量不能滿足基本需要，只能用未注冊(cè)試劑。典型的案例是染色體分析時(shí)需要的血液細(xì)胞培養(yǎng)基，醫(yī)院反映有注冊(cè)證的培養(yǎng)基無法培養(yǎng)血細(xì)胞，細(xì)胞根本不能存活增殖，但進(jìn)口科研試劑使用效果良好。
另外，進(jìn)口儀器“專機(jī)專用”試劑，導(dǎo)致一旦醫(yī)院裝了這類儀器，部分未注冊(cè)的試劑也只能使用。否則為了少量檢測項(xiàng)目又得添置相應(yīng)的設(shè)備。
極少部分情況是有證試劑奇貨可居，價(jià)格過于昂貴，與收費(fèi)不能匹配。在這種情況下，醫(yī)院也有采購未注冊(cè)試劑的沖動(dòng)。
對(duì)于未注冊(cè)試劑的使用從臨床醫(yī)療本身的必要性和迫切性來看，根據(jù)相關(guān)醫(yī)生及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映這些試劑和項(xiàng)目都是非常必須的。如果停掉將嚴(yán)重影響臨床的診療活動(dòng)開展。是否有“為了多收費(fèi)，臨床巧立名目”而開展的過度檢測情況，這很難判斷。但從總體分析，病理免疫組化試劑大部分涉及實(shí)體腫瘤，流式試劑大部分涉及血液腫瘤，免疫組化和流式項(xiàng)目收費(fèi)大約每個(gè)項(xiàng)目40~60元。如果平均每人做5個(gè)指標(biāo)，大約花費(fèi)200~300元。在醫(yī)院一個(gè)腫瘤病人醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)輒幾萬幾十萬的背景下，再冒風(fēng)險(xiǎn)故意使用未注冊(cè)試劑多收幾百元的沖動(dòng)不大。故推斷總體上至少醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未注冊(cè)試劑的出發(fā)點(diǎn)還是自己認(rèn)為臨床確有開展這些項(xiàng)目的必要性。
一些大型三甲醫(yī)院，某些專科在全國和國際上都有較高知名度，其專業(yè)的發(fā)展部分有賴于最新的或最為特殊的專業(yè)診斷試劑。他們都反映如果完全不準(zhǔn)使用未注冊(cè)的診斷試劑，他們的學(xué)科發(fā)展將無法保證，全國各地來的病人也得不到區(qū)別于其他醫(yī)院的診治。

三、供應(yīng)商未進(jìn)行體外診斷試劑注冊(cè)的原因分析
為何國家食品藥品監(jiān)督管理總局已經(jīng)頒布了相關(guān)的法規(guī)，地方食品藥品監(jiān)督管理部門也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常有檢查和處罰的情況下，仍然有50%左右的診斷試劑沒有注冊(cè)證呢？原因主要有如下三個(gè)方面。
（一）單個(gè)試劑銷量很少但種類繁多，注冊(cè)相關(guān)費(fèi)用無法承受
比如免疫組織化學(xué)有300~600種試劑，流式抗體類有200種（如果按熒光素分有2000種）試劑。單個(gè)的年銷量也就幾十萬至200萬之間。利潤也就幾萬至幾十萬左右。根據(jù)目前法規(guī)，這些試劑都屬于三類。如果全部去注冊(cè)，估計(jì)每個(gè)試劑需要50萬的相關(guān)費(fèi)用，300種就需要1.5億元的注冊(cè)費(fèi)用。這個(gè)天文數(shù)字企業(yè)是無法承擔(dān)的。再加上大家都沒證，反正法不責(zé)眾，就造成了如今90%以上病理和流式試劑未注冊(cè)。
（二）單個(gè)品種試劑用量很少，市場價(jià)值很低
某些領(lǐng)域，種類雖然不多，但單個(gè)品種試劑用量很少，市場價(jià)值很低。對(duì)這類試劑企業(yè)也沒有注冊(cè)的動(dòng)力。比如對(duì)某些稀有血型的鑒定試劑，某些罕見疾病的檢驗(yàn)試劑。又比如藥敏紙片，單價(jià)很低，雖有需求，但企業(yè)不愿注冊(cè)。
（三）某些新方法新技術(shù)用于臨床診斷
某些領(lǐng)域醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究發(fā)展很快，部分重大的醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)國外已經(jīng)采用了某些新方法新技術(shù)用于臨床診斷。國內(nèi)臨床醫(yī)生也想盡快開展起來，但企業(yè)研發(fā)產(chǎn)品及注冊(cè)需要較長時(shí)間。比如之前的無創(chuàng)產(chǎn)前篩查項(xiàng)目，在腫瘤領(lǐng)域比如循環(huán)腫瘤細(xì)胞試劑、循環(huán)腫瘤游離核酸檢測試劑，個(gè)性化用藥相關(guān)試劑等。

四、企業(yè)反映的問題
企業(yè)反映的問題主要集中在如下幾個(gè)方面。
（一）體外診斷試劑部分品種分類不盡合理
比如無證試劑的重災(zāi)區(qū)流式試劑和病理免疫組化試劑按目前分類都屬于三類。這造成臨床驗(yàn)證周期和注冊(cè)費(fèi)用大幅度上升。但實(shí)際上，這類試劑在診療過程中屬于“輔助”性質(zhì)，不屬于“確診”性質(zhì)。能否把這類試劑降低類別至二類？
（二）針對(duì)流式試劑，每個(gè)靶標(biāo)有多種熒光素的標(biāo)記
針對(duì)流式試劑，每個(gè)靶標(biāo)有多種熒光素的標(biāo)記。200種靶標(biāo)每個(gè)幾乎都有10種標(biāo)記。按照現(xiàn)有法規(guī)，每種標(biāo)記都是一種試劑，那流式試劑就有2000個(gè)品種。全部報(bào)批至少5個(gè)億以上的費(fèi)用，這顯然不現(xiàn)實(shí)。能否按照靶標(biāo)進(jìn)行歸類，不同標(biāo)記作為規(guī)格，這樣就能節(jié)約部分注冊(cè)的費(fèi)用。
（三）某些審批備案環(huán)節(jié)沒有必要
企業(yè)普遍反映，目前食品藥品監(jiān)督管理藥部門審批的流程還是太長，某些審批備案環(huán)節(jié)沒有必要。比如臨床驗(yàn)證要備案、拿到注冊(cè)后再等45個(gè)工作日才能拿到生產(chǎn)許可證變更等等，這些環(huán)節(jié)完全沒有必要。
（四）注冊(cè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過高
關(guān)于新出臺(tái)的醫(yī)療器械注冊(cè)收費(fèi)的規(guī)定，企業(yè)普遍反映，針對(duì)體外診斷試劑品種多，單個(gè)試劑價(jià)值低的特點(diǎn)，目前注冊(cè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還是太高。不能把體外診斷試劑等同于CT、核磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備，籠統(tǒng)歸到醫(yī)療器械統(tǒng)一一個(gè)注冊(cè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)榇笮驮O(shè)備品種很少，一家生產(chǎn)企業(yè)也就研發(fā)申報(bào)幾種或幾十種。但體外診斷試劑生產(chǎn)廠家需要報(bào)批注冊(cè)的品種很多，通常有幾百種。但目前收費(fèi)規(guī)定的出臺(tái)和實(shí)施，肯定將迅速加劇企業(yè)負(fù)擔(dān)，將導(dǎo)致類似免疫組化試劑、流式試劑的供應(yīng)商更無力承擔(dān)注冊(cè)費(fèi)用。
（五）適用法規(guī)要一視同仁
有企業(yè)提出，針對(duì)國內(nèi)外試劑供應(yīng)商，適用法規(guī)要一視同仁。有的臨床醫(yī)生提出，是否產(chǎn)品在國外有注冊(cè)證，在國內(nèi)就可以允許使用？這個(gè)超國民待遇是不平等的，國內(nèi)企業(yè)表示反對(duì)。
第三節(jié) 建議與對(duì)策


一、對(duì)于已經(jīng)注冊(cè)的產(chǎn)品，要加強(qiáng)上市后的監(jiān)管
對(duì)于已經(jīng)注冊(cè)的產(chǎn)品，要加強(qiáng)上市后的監(jiān)管。要加強(qiáng)生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院使用端的質(zhì)量抽驗(yàn)。要注意流通物流領(lǐng)域的冷鏈運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)的規(guī)范，制定出合乎實(shí)際情況的規(guī)章和細(xì)則。另外，要對(duì)各省市的審批標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，防止個(gè)別地方政府為了招商引資，對(duì)劣質(zhì)產(chǎn)品“放水”。

二、采用國際上常用實(shí)驗(yàn)室自建方法的模式或院內(nèi)制劑的管理辦法進(jìn)行管理
對(duì)于如此眾多的未經(jīng)注冊(cè)但已經(jīng)廣泛使用的體外診斷試劑，如何監(jiān)管是個(gè)難題。既不能放任不管，導(dǎo)致良莠不齊的未注冊(cè)產(chǎn)品借機(jī)公然使用；但也不能機(jī)械地“管死”，導(dǎo)致阻礙創(chuàng)新科技成果的臨床應(yīng)用。專家建議，對(duì)于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中部分臨床領(lǐng)先、或具備優(yōu)勢(shì)、特色的學(xué)科，為了保持學(xué)科的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新，在市場上沒有有證產(chǎn)品供給的情況下，能否采用國際上常用實(shí)驗(yàn)室自建方法的模式或院內(nèi)制劑的管理辦法進(jìn)行管理。這樣即能保證安全有效，也可進(jìn)行規(guī)范管理，同時(shí)又不阻礙創(chuàng)新和學(xué)科發(fā)展。

三、降低分類類別和注冊(cè)費(fèi)用，鼓勵(lì)企業(yè)盡快注冊(cè)
如果現(xiàn)存的無證試劑仍然按照體外診斷試劑法規(guī)監(jiān)管，能否對(duì)目前兩大類主要無證試劑領(lǐng)域即病理免疫組化試劑和流式試劑降低分類的類別，從目前三類改成二類，并且對(duì)“老大難”類試劑臨時(shí)降低注冊(cè)費(fèi)用，鼓勵(lì)企業(yè)盡快注冊(cè)。事實(shí)上僅對(duì)病理組織的分化、組織來源、某些癌基因抑癌基因表達(dá)的指標(biāo)是輔助病理醫(yī)生形態(tài)學(xué)的診斷，主要是給病理醫(yī)生提供參考信息的，其風(fēng)險(xiǎn)不大，建議對(duì)大部分免疫組化試劑和流式試劑放松管制，改成二類。

四、降低臨床病例要求、降低注冊(cè)報(bào)批的費(fèi)用
對(duì)于罕見病相關(guān)檢測試劑和用量特別少或價(jià)值特別低的試劑，能否出臺(tái)按照實(shí)際情況大幅降低臨床病例要求、降低注冊(cè)報(bào)批的費(fèi)用等措施。比如稀有血型鑒定試劑、藥敏紙片試劑等。

五、發(fā)揮學(xué)術(shù)組織和專家的作用，規(guī)范體外診斷試劑的使用
在體外診斷試劑監(jiān)管活動(dòng)中，希望能更多地發(fā)揮和吸收各種專業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)和專家的力量，來輔助食品藥品監(jiān)督管理部門共同規(guī)范好體外診斷試劑的生產(chǎn)流通、臨床使用及質(zhì)量控制。建立合理科學(xué)及易研判的體外診斷試劑分類規(guī)則。