醫(yī)械創(chuàng)新資訊
文章來源：看醫(yī)界
蘭州提高醫(yī)保準(zhǔn)入門檻，城區(qū)不再新增門診類機(jī)構(gòu)
9月17日，蘭州市醫(yī)保局發(fā)文，蘭州市全面啟動(dòng)醫(yī)保資源配置規(guī)劃實(shí)施工作，結(jié)合定點(diǎn)資格準(zhǔn)入退出優(yōu)化布局。在準(zhǔn)入條件上，門診類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診部、個(gè)體診所等）需滿足服務(wù)半徑800米內(nèi)無同類型定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，主城四區(qū)原則上不再新增。
文件指出，近年來，蘭州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量持續(xù)增長，但部分區(qū)域出現(xiàn)分布不均、配置不合理等問題，影響服務(wù)公平性與可及性。此次規(guī)劃以精準(zhǔn)摸底、科學(xué)規(guī)劃為基礎(chǔ)，先對蘭州市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量、分布、服務(wù)能力全面清查，再結(jié)合人口分布、醫(yī)療需求及區(qū)域規(guī)劃優(yōu)化布局。
在準(zhǔn)入條件上，門診類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診部、個(gè)體診所等）需滿足服務(wù)半徑800米內(nèi)無同類型定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為基本申報(bào)條件，當(dāng)前主城四區(qū)已飽和，原則上不予增加，其他縣區(qū)按條件適當(dāng)增加；普通零售藥店方面，主城區(qū)商業(yè)中心500米內(nèi)、其他區(qū)域800米內(nèi)限制新增，僅偏遠(yuǎn)街道、新建小區(qū)及縣域遠(yuǎn)郊可按條件增補(bǔ)。
今年8月6日，蘭州市醫(yī)保局發(fā)文《蘭州市積極推動(dòng)醫(yī)保資源配置規(guī)劃新路徑》，提到蘭州市狹長地形分布，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在“城區(qū)多聚超、遠(yuǎn)郊小散弱”、資源閑置與不足并存等問題。最新的醫(yī)保準(zhǔn)入條件顯然是針對此特征“對癥下藥”的結(jié)果。
根據(jù)蘭州市政府公布的數(shù)據(jù)，2024年末，蘭州全市常住人口443.65萬人，主城區(qū)（包括城關(guān)區(qū)、七里河區(qū)、西固區(qū)、安寧區(qū)等）是人口最集中的區(qū)域。
另據(jù)《看醫(yī)界》了解，蘭州市醫(yī)療資源豐富，集中了多家大型綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院，包括：蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅省人民醫(yī)院，甘肅省腫瘤醫(yī)院，蘭州市第一、第二人民醫(yī)院，蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院等，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)均集中在“主城四區(qū)”的城關(guān)區(qū)和七里河區(qū)。
各地優(yōu)化醫(yī)療資源配置，醫(yī)保門檻提高
醫(yī)保資源配置規(guī)劃的政策設(shè)計(jì)背后，體現(xiàn)了多方位的考量。蘭州市醫(yī)保局指出此舉是為了解決醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“城區(qū)多聚超、遠(yuǎn)郊小散弱”、資源閑置與不足并存等問題。但除了優(yōu)化資源配置，醫(yī)保基金的監(jiān)管壓力也不容忽略。
今年5月，國家醫(yī)保局在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》中表示，近些年醫(yī)保基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假診療服務(wù)、偽造醫(yī)學(xué)文書等行為高發(fā)頻發(fā)，嚴(yán)重影響醫(yī)保基金安全。
為此，國家醫(yī)保局要求嚴(yán)把醫(yī)保入口管理，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置，對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門如何綜合多種因素確定本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置及動(dòng)態(tài)調(diào)整提出明確要求。
眾所周知，一直以來，各類小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保基金違規(guī)的重災(zāi)區(qū)，加上分布分散，管理成本也比較大。從這個(gè)角度上看，蘭州市醫(yī)保局將相對小型的“門診類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診部、個(gè)體診所等）”攔在準(zhǔn)入門檻之外其實(shí)也是情理之中。
蘭州的規(guī)劃是對國家醫(yī)保局優(yōu)化醫(yī)保資源配置的具體響應(yīng)，而實(shí)際上，蘭州并非唯一推出醫(yī)保資源配置規(guī)劃的城市。
今年5月，青島市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心印發(fā)2025年度全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受理計(jì)劃的通知，稱根據(jù)《青島市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃（2023-2025）》，各醫(yī)保管理區(qū)域原則上不再受理新增住院定點(diǎn)申請。只有對確有特色診療優(yōu)勢、參保人有實(shí)際需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)合釋放床位數(shù)量合理分配，擇優(yōu)納入定點(diǎn)。
而新增的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需符合周邊步行15分鐘范圍內(nèi)無承擔(dān)相同醫(yī)保業(yè)務(wù)類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，經(jīng)評估合格才能納入定點(diǎn)管理，開通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。
3月13日，黑龍江醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置的指導(dǎo)意見（試行）》，要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出工作時(shí)，按照不同級別和類型進(jìn)行分類配置，確保大型綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同的服務(wù)功能和定位進(jìn)行合理布局。
同時(shí)提出探索構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)圈”，在步行15分鐘有效活動(dòng)半徑范圍內(nèi)，有同類型醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠滿足參保人員就醫(yī)需求時(shí)，原則上不再新增醫(yī)保定點(diǎn)。
此外，今年5月湖北省發(fā)布的《省醫(yī)療保障局關(guān)于開展基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃的通知》中，也明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置調(diào)整機(jī)制：對出現(xiàn)配置總量不足、部分醫(yī)療資源短缺、基金收不抵支、公共衛(wèi)生突發(fā)事件以及其他需要調(diào)整的情形等5種情形之一的，觸發(fā)調(diào)整機(jī)制。
同時(shí)強(qiáng)調(diào)：醫(yī)保基金當(dāng)期赤字和動(dòng)態(tài)監(jiān)測赤字的統(tǒng)籌區(qū)，原則上不再新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
從這些地區(qū)的政策來看，最新的醫(yī)保規(guī)劃不再盲目增加定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量，而是依據(jù)人口密度、服務(wù)半徑、基金承受能力等指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)測算和精細(xì)規(guī)劃，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的均衡布局，這對醫(yī)保資金的合理使用、醫(yī)保的監(jiān)管，乃至醫(yī)療資源的合理配置都有明顯的益處。
但也有內(nèi)人士指出，在限制新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)時(shí)，除了要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密度，還需要考慮其他問題，例如：會不會對門診類機(jī)構(gòu)的發(fā)展造成“一刀切”的負(fù)面影響？這或與國家鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師辦診所的政策相背。因此，在醫(yī)保規(guī)劃的具體實(shí)施中，各地區(qū)還需要有更全面、更精細(xì)的考量，在合理資源配置的前提下，構(gòu)建更科學(xué)、更便民的醫(yī)療服務(wù)生態(tài)圈。
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